聲明

我們保證： ①本次備案遵守《中華人民共和國中醫藥法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《醫療機構制劑注冊管理辦法（試行）》等法律、法規和規章的規定； ②備案內容及所有備案資料均真實、來源合法、未侵犯他人的權益； ③一并提交的電子文件與打印文件內容完全一致。 如有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。

備案事項

備案類型

□首次           □變更        □年度報告

備案事由

制劑基本信息

制劑名稱

通用名稱

劑型

規格

有效期

漢語拼音

處方 （含輔料）

處方在本醫療機構是否具有5年以上（含5年）使用歷史

□是

□否

處方中藥味是否存在以下情形

含法定標準中標識有“劇毒”“大毒”及現代毒理學證明有明確毒性的藥味

□是

□否

備注

含有十八反、十九畏配伍禁忌

□是

□否

配制工藝 （含輔料）

功能主治

用法用量

輔料信息

名稱

生產企業

執行標準

包裝材料信息

名稱

生產企業

執行標準

備案機構信息

名稱

《醫療機構執業許可證》

登記號

有效期限

年   月   日 至     年   月    日

《醫療機構制劑許可證》

□有

有無此 配制范圍

□有

編號

有效 期限

年  月  日至 年  月  日

□無

□無

制劑配制信息

是否委托配制

□否

制劑配制地址

□是

制劑配制單位名稱

《醫療機構制劑許可證》

□是

編號

有效期限

年  月  日至 年  月  日

《藥品生產許可證》

□是

制劑配制地址

聯系人

電話

制劑配制單位法人代表

（簽字）

（公章）                年  月  日

備案變更信息（變更備案時填寫）

序號

歷次備案號

變更時間

變更內容

變更原因概述

年度報告信息（年度報告時填寫）

報告年度

年   月    日   至       年   月    日

配制的總批次數：

內控制劑標準全檢不合格的批次數：

使用數量：

變更情形匯總

變更內容

變更時間

對應的備案號

不良反應監測情況

不良事件/反應報告

□有

報告例數：

□無

風險控制主要措施

□有

主要措施：

□無

備案資料

有

無

無需

備注

□《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》原件

□制劑名稱及命名依據

□立題依據和目的、同品種及其他劑型中藥制劑的市場供應情況

□證明性文件

□標簽及說明書設計樣稿

□處方組成、來源、理論依據以及使用背景情況

□詳細的配制工藝及工藝研究資料

□質量研究的試驗資料及文獻資料

□制劑的內控標準及起草說明

□制劑的穩定性試驗資料

□連續3批樣品的自檢報告書

□原、輔料的來源及質量標準，包括藥材的基原及鑒定依據、前處理、炮制工藝、有無毒性等

□直接接觸制劑的包裝材料和容器的選擇依據及質量標準

□主要藥效學試驗資料及文獻資料

□單次給藥毒性試驗資料及文獻資料

□重復給藥毒性試驗資料及文獻資料

□變更研究資料

□變更情形年度匯總

□質量情況年度分析

□使用、療效情況年度分析

□不良反應監測年度匯總

□其他資料：  具體資料名稱：

備案負責人

職位

電話

聯系人

職位

電話

傳真

法定代表人

（簽名）

（加蓋公章處）                            年  月  日

附件2

 

醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑

備案資料要求

 

一、備案資料項目

（一）《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

（二）制劑名稱及命名依據。

（三）立題目的和依據；同品種及該品種其他劑型的市場供應情況。

（四）證明性文件。

（五）說明書及標簽設計樣稿。

（六）處方組成、來源、理論依據及使用背景情況。

（七）詳細的配制工藝及工藝研究資料（包括工藝路線、所有工藝參數、設備、工藝研究資料及文獻資料）。

（八）質量研究的試驗資料及文獻資料。

（九）內控制劑標準及起草說明。

（十）制劑的穩定性試驗資料。

（十一）連續3批樣品的自檢報告書。

（十二）原、輔料的來源及質量標準（包括藥材的基原及鑒定依據、前處理、炮制工藝、有無毒性等）。

（十三）直接接觸制劑的包裝材料和容器的選擇依據及質量標準。

（十四）主要藥效學試驗資料及文獻資料。

（十五）單次給藥毒性試驗資料及文獻資料。

（十六）重復給藥毒性試驗資料及文獻資料。

二、備案資料要求

（一）《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》

備案申請人登錄備案平臺填報單位信息及傳統中藥制劑信息后，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》將自動生成，打印、簽章后，掃描并上傳彩色PDF格式電子版至備案平臺。

（二）制劑名稱及命名依據

1.制劑名稱包括中文名、漢語拼音名，應當按照《中成藥通用名稱命名技術指導原則》命名，并闡釋命名依據。

2.制劑名稱應明確、簡短、規范，不得使用商品名稱，不得與已批準的藥品和醫療機構制劑重名。已有標準制劑名稱應與標準一致。

3.備案申請人應從國家藥品監督管理局數據庫中檢索并打印提供制劑名稱與已批準注冊的藥品名稱不重名的檢索材料。

（三）立題目的和依據；同品種及該品種其他劑型的市場供應情況

1.立題目的和依據應著重闡述研發品種的臨床需求及理論依據等。一般應簡述擬定功能主治的臨床特點、病因病機或者發病機理、流行病學、危害性、臨床表現；簡述擬定適應癥的治療現狀及常用治療藥物，包括該適應癥目前常用的治療方法（藥物和非藥物）及對藥物治療的需求；簡述目前常用治療藥物的情況，說明各類藥物的處方組成、功能主治、臨床作用特點，存在的主要不良反應以及臨床應用的局限性；簡述擬備案品種的科學依據、臨床意義和定位，如有效性、安全性、耐受性、依從性等方面的特點；簡述國內外同類品種研究進展，已有藥品或者制劑批準文號情況等。對上述資料進行綜合分析，進一步闡明開發該品種的立題背景、科學依據和目的。

2.同品種及該品種其他劑型的市場供應情況應提交同品種及該品種其他劑型的市場供應情況說明，如在國家藥品監督管理局的批準情況，標準收載情況，臨床使用情況等，證明備案制劑不屬于市場供應的品種及該品種其他的劑型。

（四）證明性文件

1.《醫療機構執業許可證》。

2.醫療機構制劑或者使用的處方、工藝等的專利情況及其權屬狀態說明，以及對他人的專利不構成侵權的保證書。

3.直接接觸制劑的包裝材料和容器的注冊證書或者有效的核準證明文件等。

4.未取得《醫療機構制劑許可證》或者《醫療機構制劑許可證》無相應制劑劑型的醫療機構，還應當提供：委托配制中藥制劑雙方簽訂的委托配制合同（合同應包括質量協議），受托配制單位的資質相關證明。

5.所提交的研究資料涉及委托研究的還應當提供以下資料：

（1）委托研究合同復印件；

（2）受托研究單位資質證明文件。

（五）說明書及標簽設計樣稿

1.說明書和標簽應符合《藥品說明書和標簽管理規定》（原國家食品藥品監督管理局局令第24號）的要求。應當按照原國家食品藥品監督管理局《關于印發中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知》（國食藥監注〔2006〕283號）中《中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導原則》的有關規定印制并附設計樣稿。

2.說明書應至少包括：【制劑名稱】（包括中文名稱和漢語拼音）、【成分】【性狀】【功能主治】【規格】【用法用量】【不良反應】【禁忌】【注意事項】【貯藏】【包裝】【有效期】【執行標準】【備案號】【配制單位】（此項內容包括配制單位名稱、生產地址、電話號碼、傳真號碼。如有委托配制單位，應增加【委托配制單位】項，列出委托配制單位相應的上述信息）。具體內容參見附表1。

3.在說明書標題下方應注明“請仔細閱讀說明書并在醫師指導下使用”的忠告語。含興奮劑類藥材及藥品的制劑應在警示語位置標注“運動員慎用”。外用制劑在說明書的右上角標明專用標識“外”，內服制劑則不標。對于既可內服，又可外用的中藥制劑，可不標注外用藥品標識。

4.標簽應當以說明書為依據，其內容不得超出說明書的范圍，不得印有暗示療效、誤導使用和不適當宣傳產品的文字和標識。標簽除應標注配制批號、配制日期外，其內容應與說明書一致，不應超出說明書的范圍；各項中文字內容較多、不能完全注明的應加注“詳見說明書”字樣；不可夸大療效或者突出印制部分功能主治。

5.說明書和標簽均需標注“本制劑僅限本醫療機構或者經批準調劑使用的醫療機構使用”字樣。

（六）處方組成、來源、理論依據以及使用背景情況

1.處方組成應列出全部藥味、各藥味劑量，功能主治，擬定的用法用量。藥味按方中君、臣、佐、使或者主藥、輔藥的順序依次排列。藥味用量應采用法定計量單位，一般以制成1000制劑單位計算；重量以“g”、容量以“ml”表示。應明確處方中各藥味的標準來源，是否含有法定標準中標識有毒性及現代毒理學證明有毒性的藥材，是否含有十八反、十九畏配伍禁忌，各藥味用量是否超過標準規定。根據本品的組方特點和中醫藥組方理論，確定其合理的功能主治，中藥制劑的功能主治的表述使用中醫術語、中醫病名，擬定的主治病證一般應注意對中西醫疾病、病情、分期、分型、中醫證候等方面的合理限定。

2.處方來源應詳細說明處方來源、應用、篩選或者演變過程及篩選的依據等情況。如為本院協定處方、臨床經驗方應提供處方的篩選或者演變過程、臨床應用經驗、提供處方的科室、負責人等；按傳統醫藥理論或者文獻研制的，應提供有關傳統醫藥理論依據及古籍文獻資料綜述等；其他來源的處方如古方、秘方、驗方等應該詳細說明其具體出處、演變情況以及在本院臨床應用的相關情況。

3.理論依據應使用中醫藥理論對主治病證的病因病機、治法進行論述，并對處方的基本配伍原則（如君、臣、佐、使等）及組成藥物加以分析，以說明組方的合理性，應圍繞制劑的研究目的，從主治病證、處方用藥等方面進行古今文獻綜述，以進一步說明立題依據的科學性。應注意引用文獻資料的真實性及針對性，并注明出處。

4.使用背景情況。

（1）中藥制劑如來源于臨床醫生的經驗方，申請人應說明臨床應用基礎及使用歷史。使用背景情況應詳細客觀描述臨床醫生的姓名、處方起源，處方固定過程，應用劑型，用法用量、功能主治，固定處方使用起始時間，使用人群，合并用藥情況，臨床療效情況等。

（2）處方在本醫療機構如果具有5年以上（含5年）使用歷史，備案申請人應提供在本醫療機構連續使用5年以上的文字證明資料（包括但不限于醫師處方、科研課題記錄、發表論文等，內容應包括處方組成、使用劑量、使用時間、病例數分布、功能主治等），并提供不少于60例相對完整的臨床病歷，附相關安全性數據，并對安全性、有效性進行分析。

對于處方中含法定標準中標識有“劇毒”“大毒”及現代毒理學證明有明確毒性的藥味、宣稱治療疑難危重病癥（比如惡性腫瘤、艾滋病、股骨頭壞死、膿毒血癥、休克等）的品種，在臨床使用背景情況資料中應提供不少于100例完整臨床病歷。

5.醫療機構應組織專家對處方的安全性和有效性進行論證，并提供專家組成員的人員詳細信息、專家論證結論及相關資料。專家組應由備案機構以外的方劑學、藥學、藥效毒理、臨床等相關專業副高及以上職稱專家組成，人數不少于5人。論證內容應包括制劑的安全性、有效性、科學性、合理性和必要性等，論證結論應由專家組全體成員簽字確認。  

（七）詳細的配制工藝及工藝研究資料（包括工藝路線、所有工藝參數、設備、工藝研究資料及文獻資料）

配制工藝應做到科學、合理、可行，力求達到制劑安全、有效、可控和穩定。工藝研究應對整個工藝過程進行詳細研究，并對工藝及工藝參數設定的合理性進行闡述。

1.工藝路線設計一般應考慮處方的特點和中藥飲片的性質、制劑的類型和臨床用藥要求、生產的可行性和生產成本，以及環境保護的要求等。工藝流程圖應直觀簡明地列出工藝條件及主要技術參數。應以表格形式列出工藝研究確定的詳細制法、工藝技術參數、設備型號、設備能力、設備材質等內容。

2.工藝研究資料應提供全部真實試驗數據。應闡明工藝路線的設計及合理性，劑型選擇、劑量確定的理由及依據，中藥飲片的檢驗、加工、粉碎、提取、濃縮、干燥、成型工藝等。

3.中試研究應提供各關鍵工序的工藝參數及相關的檢測數據，包括批號、投料量、半成品量、輔料量、成品量、成品率等。評價工藝的穩定性、可行性，并注意建立中間體的內控質量標準。

4.文獻資料的引用應注意真實性及針對性，并注明出處。應按文中引用的順序列出有關的參考文獻目錄，必要時附原文。

（八）質量研究的試驗資料及文獻資料

1.藥材質量研究的試驗資料及文獻資料。

處方中所用的藥材，應具有法定藥品標準，包括《中國藥典》標準、部頒標準和地方標準等，配制制劑的藥材均應符合相應的質量標準；處方中藥材的炮制方法也應注明，與法定標準炮制方法不同的炮制品要明確提出，說明炮制的目的，提供方法依據。所用藥材一般應固定基原、藥用部位、產地、采收期及詳細的加工炮制方法。

 2.制劑質量研究的試驗資料及文獻資料。

（1）制劑質量研究的內容應盡量全面，指導質量標準的制定，最終能控制產品的質量。質量研究的具體項目、檢測方法、驗證內容應參照現行版《中國藥典》及相關通則。

（2）質量研究用樣品應在三批以上中試或者生產規模下配制，且處方固定、原輔料來源明確、制備工藝穩定。

（3）質量研究的試驗資料主要闡述處方藥味的理化性質及文獻資料、與工藝質量有關的理化性質及文獻資料、質量研究的試驗項目及試驗數據，并附相關照片、圖譜及文獻等。

（九）內控制劑標準及起草說明

1.內控制劑標準的制定應優先考慮制劑的安全性和有效性，結合處方、配制工藝、使用等環節設定檢測項目和限度，一般應包括：名稱、處方、制法、性狀、鑒別（顯微鑒別、理化鑒別）、檢查、浸出物或者提取物、含量測定、功能主治、用法用量、規格、貯藏等。

2.內控制劑標準應符合現行法規、技術規范、國家標準等規定，應符合制劑劑型的特點，并能體現控制產品安全性、有效性及質量的均一性、穩定性方面的要求。內控制劑標準原則上不得低于《山東省醫療機構制劑規范》（原山東省食品藥品監督管理局2012年第1號公告）的要求。處方中含有的法定標準中標識有“劇毒”“大毒”及現代毒理學證明有明確毒性的藥味，必須建立相應的毒性成分限量檢查。

3.起草說明應針對內控制劑標準中列入的項目，說明確定該項目的理由及確定相應限度的依據，包括原理的解釋、試驗數據和實驗結果、圖譜照片等。

（十）制劑的穩定性試驗資料

制劑的穩定性研究參照《中藥、天然藥物穩定性研究技術指導原則》（《關于印發中藥、天然藥物穩定性研究技術指導原則的通知》，國食藥監注〔2006〕678號）執行。一般包括加速試驗和長期試驗，應采用中試或者生產規模的3批樣品，以能夠代表規模生產條件下的產品質量。所用包裝材料和封裝條件與擬上市包裝一致。

備案申請人應按穩定性試驗數據整理撰寫資料，穩定性試驗資料一般由概述、試驗方法、檢測數據、分析結論和文獻資料等組成。概述一般包括穩定性試驗的目的、方法依據、制劑名稱、規格、批號、包裝、配制單位、配制時間等；試驗方法一般包括試驗條件、考察指標、標準依據、考察時間點和具體日期等；檢測數據一般以表格的方式表示，應列出每一考察項目、標準規定、各個取樣點的檢測結果；檢測結果表應記錄檢測的制劑名稱、規格、批號、配制日期、考察溫度及相對濕度等；考察項目依質量標準項目順序分述；每個考察點應注明月份和考察具體時間；檢測結果應為具體的數據或者文字描述，不宜簡述為“符合要求、合格、同左”等。應根據試驗結果確定制劑的貯存條件、包裝材料/容器、有效期。

（十一）連續3批樣品的自檢報告書

應提供連續3批樣品中試或者生產規模樣品按內控制劑標準進行檢驗的檢驗報告書，報告書中應含有實測數據及結果。未取得《醫療機構制劑許可證》或者《醫療機構制劑許可證》無相應制劑劑型的醫療機構，應當提供受委托配制單位出具的連續3批制劑樣品的自檢報告。

（十二）原、輔料的來源及質量標準（包括藥材的基原及鑒定依據、前處理、炮制工藝、有無毒性等）

1.備案申請人應提供處方中所有藥材的來源、質量標準、檢驗報告及購貨發票等證明性文件復印件，實施批準文號管理的中藥材、中藥飲片還應提交批準證明文件及附件的復印件。明確中藥飲片來源的藥材的基原及鑒定依據、前處理、炮制工藝、有無毒性等。

2.所用輔料應符合國家藥品監督管理局有關管理規定，備案申請人應提供所用輔料的來源、質量標準和檢驗報告書等證明性文件。

（十三）直接接觸制劑的包裝材料和容器的選擇依據及質量標準

1.包材選擇應以制劑的性質、包材的性質及制劑穩定性考核的結果為依據。配制制劑使用的直接接觸制劑的包裝材料和容器，應符合國家藥品監督管理局有關管理規定。

2.備案申請人應提供直接接觸制劑的包裝材料和容器的來源、質量標準、檢測報告書及包材登記號等證明性材料。  

（十四）主要藥效學試驗資料及文獻資料

1.中藥的藥效研究，以中醫藥理論為指導，運用現代科學方法，制訂具有中醫藥特點的試驗方案，根據制劑的功能主治，選用或者建立相應的動物模型和試驗方法，確定合理的試驗項目、檢測指標、給藥劑量、給藥時間、對照、檢測時間點等方面內容，得出試驗結果和試驗結論，為有效性評價提供科學依據。有關研究應遵循藥物非臨床研究質量管理規范的要求原則。

2.備案申請人應提供藥效學試驗背景、試驗目的、試驗材料、試驗方法、試驗結果、試驗結論、參考文獻等內容。

試驗報告應有試驗負責人簽字及試驗單位蓋章。

（十五）單次給藥毒性試驗資料及文獻資料

1.單次給藥毒性試驗應參照《藥物單次給藥毒性研究技術指導原則》（原國家食品藥品監督管理總局《關于發布藥物安全藥理學研究技術指導原則等8項技術指導原則的通告》，2014年第4號）執行。有關研究應遵循藥物非臨床研究質量管理規范的要求原則。

2.備案申請人應提供試驗背景、試驗目的、試驗材料、試驗方法、試驗結果、試驗結論、參考文獻等內容。試驗報告應有試驗負責人簽字及試驗單位蓋章。

（十六）重復給藥毒性試驗資料及文獻資料

1.重復給藥毒性試驗應參照《藥物重復給藥毒性研究技術指導原則》（原國家食品藥品監督管理總局《關于發布藥物安全藥理學研究技術指導原則等8項技術指導原則的通告》，2014年第4號）執行。有關研究應遵循藥物非臨床研究質量管理規范的要求原則。

2.備案申請人應提供試驗背景、試驗目的、試驗材料、試驗方法、試驗結果、試驗結論、參考文獻等內容。試驗報告應有試驗負責人簽字及試驗單位蓋章。

（十七）處方在本醫療機構具有5年以上（含5年）使用歷史的，或處方來源于國家藥品監督管理部門、國家中醫藥管理部門及山東省藥品監督管理部門認可的“古代經典名方目錄”，其制劑可免報資料項目（十四）至（十六）。有下列情形之一的，需報送資料項目（十五）、（十六）：

情形一：處方中含法定標準中標識有“劇毒”“大毒”及現代毒理學證明有明確毒性的藥味；

情形二：處方組成含有十八反、十九畏配伍禁忌。

1.處方在本醫療機構具有5年以上（含5年）使用歷史的，按照上述“資料（六）4.使用背景”中有關要求提交證明材料。

2.法定藥材標準中標注為“劇毒”“大毒”藥材是指《醫療用毒性藥品管理辦法》（國務院令第23號）頒布的毒性藥材和歷版《中國藥典》、部頒標準、地方藥材標準中標注為大毒（或者劇毒）的藥材，各級標準中藥材的毒性大小分類不一致的，以毒性高的分類標準為依據。現代毒理學證明有明顯毒性的藥味可以參考國家藥品不良反應監測中心《藥品不良反應信息通報》中有明顯不良反應的報道。

三、已取得批準文號的傳統中藥制劑備案資料要求

已取得批準文號的傳統中藥制劑改為備案應當提供以下資料：

1.資料（一）,《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料（四）,證明性文件。

除要求提供的證明性文件外，還應提供制劑批準證明文件及其附件的復印件：包括與申請事項有關的本品各種批準文件，如：制劑注冊批件、補充申請批件、再注冊批件等。附件包括上述批件的附件，如：制劑標準、說明書、包裝標簽樣稿及其他附件。

3.資料（五）,說明書及標簽設計樣稿。

4.資料（六），僅提供近三年來的使用情況和不良反應總結。

5.資料（七），僅需提供經批準的配制工藝，包括完整的處方，工藝路線、所有工藝參數、設備。由注冊改為備案時，配制工藝不允許變更。

6.資料（九），僅提供經批準的質量標準或者內控制劑標準。內控制劑標準執行已有標準的，應在內控制劑標準第一行說明執行標準。

四、資料形式要求

（一）備案申請人應當嚴格按照本指南及傳統中藥制劑備案平臺的要求填報、整理、提交，并保證所提交電子版與紙質版原件的一致性。

（二）備案資料的撰寫整理應當規范、完整，必須遵循真實、客觀原則，力求系統全面反映制劑研究的全部過程，真實客觀整理各項試驗數據及技術參數。文字應使用中文簡化字，術語、符號等應使用標準的規范化用語。

（三）備案申請人通過傳統中藥制劑備案平臺完成信息填報后，應在線打印傳統中藥制劑備案表，連同其他蓋章后的所有備案紙質材料，以資料項目為單位清晰掃描為彩色PDF格式電子版（一個申報資料項目對應一份PDF文檔）上傳至備案平臺。

（四）應采用A4紙張打印或者復印，字號一般采用簡體中文4號。備案資料以資料項目為單位加蓋騎縫章，并在該項資料首頁加蓋公章。紙質版原件材料，每一項資料須附有封面，封面樣式詳見附表2，封面內容應完整準確，單獨左側裝訂。

（五）每套紙質備案資料用文件袋封裝，文件袋封面樣式詳見附表3。

 

附表1

說明書格式樣稿與要求

 

一、說明書格式

 

外用藥品標識位置

XXX說明書

本制劑僅限本醫療機構或者經批準調劑使用的醫療機構使用

警示語

 

【制劑名稱】

【成份】

【性狀】

【功能主治】

【規格】

【用法用量】

【不良反應】

【禁忌】

【注意事項】

【貯藏】

【包裝規格】

【有效期】

【執行標準】

【備案號】

【配制單位】

【受托配制單位】

二、說明書各項內容書寫要求

“外用藥品標識”

外用藥品專用標識在說明書首頁右上方標注。

“說明書標題”

“XXX說明書”中的“XXX”是指擬備案制劑的名稱。

“本制劑僅限本醫療機構或者經批準調劑使用的醫療機構使用”該內容必須標注，并印制在說明書標題下方。

“警示語”

是指對制劑嚴重不良反應及其潛在的安全性問題的警告，還可以包括禁忌、注意事項及劑量過量等需提示用藥人群特別注意的事項。

有該方面內容的，應當在說明書標題下以醒目的黑體字注明。無該方面內容的，不列該項。

【制劑名稱】

按下列順序列出：

通用名稱：擬備案的制劑名稱。參照《中成藥通用名稱命名技術指導原則》命名。

漢語拼音：

【成份】

列出全部藥味。

【性狀】

包括藥品的外觀、臭、味等。

【功能主治】

按功能、主治加西醫診斷順序書寫。功能以中醫證候敘述，主治分列臨床主次癥狀及舌脈象。

【規格】

表示方法參見《中藥規格表述技術指導原則》。

【用法用量】

包括用法和用量兩部分，詳細列出該制劑的用藥方法，準確列出用藥的劑量、計量方法、用藥次數以及療程期限，并應當特別注意與規格的關系；用法上有特殊要求的，應當按實際情況詳細說明。

【不良反應】

應當實事求是地詳細列出該制劑的不良反應。并按不良反應的嚴重程度、發生的頻率或癥狀的系統性列出。

【禁忌】

應當列出禁止應用該制劑的人群或者疾病情況。

【注意事項】

列出使用時必須注意的問題，包括需要慎用的情況（如肝、腎功能的問題），影響制劑療效的因素（如食物、煙、酒），使用過程中需觀察的情況（如過敏反應，定期檢查血象、肝功、腎功）及使用制劑對于臨床檢驗的影響等。

【貯藏】

具體條件的表示方法按《中國藥典》要求書寫，并注明具體溫度。如：陰涼處（不超過20℃）保存。

【包裝規格】

按本制劑使用的直接接觸制劑的包裝材料或容器備案證名稱書寫藥包材，按《中藥規格表述技術指導原則》書寫包裝規格；按順序表述。

【有效期】

以月為單位表述。

【備案號】

指該制劑獲準備案后取得的備案號。

【配制單位】

該項內容應當與《醫療機構制劑許可證》或《醫療機構執業許可證》載明的內容一致，并按下列方式列出：

配制單位名稱：

配制地址：委托加工的制劑可不設此項。

電話：須標明區號。

【受托配制單位】

配制單位自配制劑可不設此項。

委托加工的制劑需標明受托的配制單位內容，應當與受托方《藥品生產許可證》或《醫療機構制劑許可證》載明的內容一致，并按下列方式列出：

受托配制單位名稱：

配制地址：

附表2

資料項目編號：

 

 

（制劑名稱：）

（資料項目名稱：）

 

 

研究機構（蓋章）：

研究機構地址：

主要研究者姓名（簽字）：

主要研究者電話：

研究參加者姓名：

試驗起止日期：

原始資料保存地點：

 

 

備案申請人（蓋章）：

聯系人：

聯系電話：

手機：

 

附表3

備案日期：

 

醫療機構制劑備案資料

 

第    袋/共    袋

 

 

 

 

制劑名稱：

 

 

 

備案申請人：

地址：

郵政編碼：

聯系人：

電話：

手機：

 

附件3

 

醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑

變更備案資料要求

 

一、變更事項

1.改變可能影響制劑質量的工藝；

2.變更配制場地（變更被委托配制單位）；

3.變更內控制劑質量標準；

4.變更直接接觸制劑的包裝材料或者容器；

5.變更制劑有效期；

6.變更醫療機構名稱或者地址名稱；

7.變更制劑包裝規格；

8.增加說明書安全性內容;

9.其他。

二、變更備案申報資料項目

1.《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.變更情況概述，簡述變更理由、變更的必要性和合理性。

3.證明性文件，包括：

（1）《醫療機構執業許可證》復印件其變更記錄頁復印件，不侵權保證書。

（2）直接接觸制劑的包裝材料和容器的注冊證書復印件或者有效的核準證明文件。

（3）委托配制制劑備案變更還應當提供委托配制中藥制劑雙方簽訂的委托配制合同，合同應包含質量協議。

（4）所提交的研究資料涉及委托研究的還應當提供以下資料：

①委托研究合同復印件；

②受托研究單位資質證明文件。

（5）事項變更說明中明確的證明材料。

4.修訂的說明書及標簽設計樣稿。

5.配制工藝及工藝研究資料。

6.質量研究的試驗資料及文獻資料。

7.內控制劑標準及起草說明。

8.變更前后包材研究資料

9.制劑穩定性研究資料。至少1批的制劑穩定性研究資料。

10.至少1批樣品的自檢報告書。

三、各變更事項提交資料

（一）變更備案事項1，改變可能影響制劑質量的工藝，提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。

4.資料5，配制工藝及工藝研究資料。包括變更前后對比研究資料和變更后工藝研究資料、驗證資料、批生產記錄等。

5.資料6，質量研究的試驗資料及文獻資料。口服固體制劑尤其應關注對藥物的溶化性、溶散時限或崩解時限的影響。

6.資料7，內控制劑標準及起草說明， 包括變更前后內控制劑標準及其相關研究資料。

7.資料9，制劑穩定性研究資料。至少1批的穩定性研究資料，并與變更前樣品穩定性情況的比較。  

8.資料10，至少1批樣品的自檢報告書。

9.如果工藝變更可能對制劑質量產生重大影響，需提供全面的研究和驗證工作資料。

（二）變更備案事項2，變更配制場地（變更被委托配制單位），提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。

4.資料4，修訂的說明書及標簽設計樣稿。

5.資料5，配制工藝及工藝研究資料。比較新舊場地生產工藝情況。 對變更前后生產設備的性能、工作原理、生產能力、生產廠家及型號進行比較，進行質量風險評估并說明變更情況。變更所涉及的生產工藝研究與驗證資料、批生產記錄。

6.資料9，制劑穩定性研究資料。至少1批的穩定性研究資料，并與變更前樣品穩定性情況的比較。  

7.資料10，至少1批樣品的自檢報告書。

（三）變更備案事項3，變更內控制劑質量標準；提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。

4.資料6，質量研究的試驗資料及文獻資料。包括變更前后的對比研究資料。若增加或改變分析方法，應提供方法學研究資料以及變更前后比較研究資料。若變更檢查項中相關物質的規定限度或變更含量限度或范圍，應提供變更的依據，如：配制以來制劑的檢測數據等，必要時應提供相關的安全性研究資料或文獻資料等。

5.資料7，內控制劑標準及起草說明。包括變更前后的標準。

6.資料10，至少1批樣品的自檢報告書。

（四）變更備案事項4，變更直接接觸制劑的包裝材料或者容器，提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。

4.資料4，修訂的說明書及標簽設計樣稿。

5.資料8，變更前后包材研究資料。包涵變更后包裝材料和容器的質量標準，符合相關劑型的藥用要求。

6.資料9，制劑穩定性研究資料。至少1批的制劑穩定性研究，并與變更前樣品的穩定性情況進行比較。

7.資料10，至少1批樣品的自檢報告書。

（五）變更備案事項5，變更制劑有效期，提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件，包括：《醫療機構執業許可證》復印件等。（詳見文件要求）

4.資料4，修訂的說明書及標簽設計樣稿。

5.資料9，制劑穩定性研究資料。按照確定的穩定性試驗方案對3批樣品進行穩定性研究。

6.資料10，至少1批樣品的自檢報告書。

（六）變更備案事項6，變更醫療機構名稱或者地址名稱；

 提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件，包括相關部門同意更名的文件復印件，更名前與更名后的營業執照或者事業單位法人證書、《醫療機構執業許可證》復印件等。

4.資料4，修訂的說明書及標簽設計樣稿。

（七）變更備案事項7，變更制劑包裝規格，提交資料項目中的：

1.《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.變更情況概述。

3.證明性文件。

4.修訂的說明書及標簽設計樣稿。

（八）變更備案事項8，變更說明書安全性內容，提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。包括變更的依據資料。可提供毒理研究的試驗資料或者文獻資料、臨床使用中發現的有關不良反應報告等。

（九）其他，未列入上述變更事項，確需變更的，提交資料項目中的：

1.資料1，《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》。

2.資料2，變更情況概述。

3.資料3，證明性文件。

4.根據具體變更內容，提供相應的研究資料。如：增加功能主治，需提供主要藥效學試驗資料及文獻資料；擬增加的功能主治如果已有3年的臨床經驗，按照首次備案資料要求（十七）提交相關研究資料。

（十）一次變更2個以上事項的，需同時提交所有涉及內容的資料。

 

附件4

 

醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑

年度報告資料要求

 

一、變更情形年度匯總

對已備案傳統中藥制劑上一年度的變更情形進行匯總，按變更時間先后順序依次排列，包括變更時間、變更備案號、變更原因及其他說明。

二、制劑配制及質量情況年度分析

（一）對已備案傳統中藥制劑的備案工藝執行情況、質量穩定性進行匯總、統計并分析。出現質量問題的，應詳細報告原因及處理結果。

（二）對已備案傳統中藥制劑上一年度接受藥品監督管理部門的監督檢查情況進行匯總，按接受檢查時間先后順序依次排列。

（三）需委托配制的制劑，應提交對受托單位的審計報告。

三、使用、療效情況年度分析

（一）以表格形式對已備案傳統中藥制劑上一年度的配制時間、配制數量、使用情況、年度配制總量進行統計匯總。使用情況應包括本醫療機構使用該制劑的科室及使用數量，調劑使用的單位及調劑數量。

（二）對已備案傳統中藥制劑臨床應用情況、臨床療效進行統計分析。

四、不良反應監測年度匯總

對已備案傳統中藥制劑在臨床使用中出現的不良反應情況進行年度匯總。包括不良反應監測方式，不良反應上報情況，患者基本信息，疾病、制劑用量、不良反應發生時間，不良反應癥狀、出現不良反應采取的措施、處理結果等，并對本制劑的不良反應報告和監測資料匯總分析，進行風險和效益評估。出現多次不良反應的，按發生時間先后順序依次排列。